Feminiserende hormonbehandling

Den nasjonale retningslinjen for kjønnsinkongruens sier følgende om behandling:

Hormonell behandling av voksne

Hormonell behandling av voksne utføres i hovedsak i spesialisthelsetjenesten etter henvisning fra pasientens fastlege. Det kan vurderes oppstart hos fastlege, avtalespesialist eller privat aktør. Dette forutsetter kompetanse på feltet og skjer i et samarbeid/faglig nettverk med regionale sentre i spesialisthelsetjenesten.

Oppfølging av behandling, kontroller og justering av dosering av legemidler kan utføres hos fastlegen, eller ved lokale sykehus i samarbeid med regionalt senter og/eller nasjonal behandlingstjeneste.

Hormonell behandling vil være aktuelt uten at alle kriterier for å sette en diagnose anses for oppfylt. Dette gjelder for eksempel når pasienter har startet behandling i utlandet eller ved selvmedisinering.

Nasjonal faglig retningslinje for kjønnsinkongruens, Helsedirektoratet 2020

Formålet med teksten er å gi overordnet informasjon om såkalt feminiserende hormonbehandling, altså behandling med østrogen og testosteronblokkere for personer med kjønnsinkongruens.

Dette er generell informasjon. En lege må sette dette i sammenheng med din situasjon. Vi anbefaler også samtaler med en sexolog og/eller andre med god kunnskap om transpersoner som kan gi informasjon om de ulike erfaringene personer på denne typen behandling kan ha, Det kan være for eksempel sosiale erfaringer knyttet til å gå gjennom en ny type “pubertet”, eller strategier for å bli kjent på nytt med sin seksualitet etter hvert som kropp og sinn går gjennom endringer. Disse temaene kan også diskuteres med en lege, som kan hjelpe til å justere doser i henhold til dine personlige erfaringer og behov. Før du starter opp bør du også ha snakket med dine behandlere om mulighet for anger og behandlingsmisnøye, og hvilke strategier du har for å ta tak i denne typen opplevelser.   

Mål med feminiserende hormonbehandling

Østrogenbehandling tilbys de som ønsker kroppsjusterende behandling som forandrer kroppen i en mer tradisjonell kvinnelig retning for å oppnå en kropp som er mer i linje med kjønnsidentiteten.  Det overordnede målet er at man skal føle seg bedre mentalt. Og selv om det sannsynligvis er direkte effekter fra østrogen på hjernen så er det først og fremst de fysiske forandringene som gjør at mange føler seg bedre på østrogen. 

Her er de viktigste fysiske forandringene:

Noen av disse endringene er permanente – det innebærer at dersom man slutter å ta østrogen i fremtiden så forblir disse forandringene en del av kroppen. Dette inkluderer først og fremst brystvekst. 

Andre forandringer er reversible – de forsvinner dersom man stopper østrogen i fremtiden. Dette inkluderer forandringer i fett- og muskelfordeling (fett mer rundt hofte og mindre rundt mage, og generell redusert muskelmasse), mykere hud, redusert sexlyst og ereksjoner, og saktere vekst av hår i ansikt og på kropp.

Det er viktig å merke seg at disse effektene tar tid. Man kan oppleve noen effekter etter bare noen måneder – færre ereksjoner er ofte det man opplever først. Men andre forandringer kan ta år før man ser full effekt – brystvekst er kanskje det som tar lengst tid.

Ting som ikke endrer seg:

Det er også viktig å legge merke til at det er noen ting som IKKE forandres. Man blir for eksempel ikke lavere; skulderbredde forandres ikke; og stemmeleie forandres ikke. 

Ansiktet kan bli litt rundere pga. fettfordeling, men benstrukturen forandres ikke. Bortsett fra mindre størrelse på testiklene og noen ganger penis så ser man ikke mange forandringer i kjønnsorganene. Derimot kan penis oppfattes annerledes å berøre. 

Hårvekst skjer saktere, men det er fortsatt like mange hår. Det innebærer for noen at de kan barbere seg litt sjeldnere. 

På grunn av at endel av de kroppslige forandringene som vil ha oppstått fra en testosteron-drevet egen pubertet, som ikke kan omgjøres fullstendig med hormoner, er det noen som ønsker andre eller flere tiltak.

• For stemme kan logoped hjelpe med å trene stemmen til å bli mer feminin.

• For hårvekst kan man vurdere laser eller elektrolyse dersom man ønsker permanente hårfjerning.

• For ansikt er det noen som ønsker feminiserende ansiktskirurgi.

• For bryster er det veldig vanlig å oppleve at man ikke synes man får nok brystvekst fra hormoner alene. Dersom man ønsker mer størrelse etter 1-2 år på hormoner, kan man vurdere brystforstørrende kirurgi.  

Medisinene vi bruker

For å feminisere kroppen behøver vi både østrogen og noe som kan blokkere testosteron.  

Østrogen: For østrogen anbefales vanligvis enten en spray (Lenzetto) eller østrogenplaster. Disse har færre bivirkninger enn andrevalget, som er østrogentabletter. Spray brukes én gang hver dagen; plaster byttes ca to ganger i uka og brukes i 3.5 dager om gangen før man må bytte til et nytt plaster; og tabletter tas helst to ganger om dagen.  

Testosteronblokkere: Testosteronnivået blir lavere med østrogen, men ikke lavt nok til å forhindre fortsatt maskuliniserende effekt på kroppen. Derfor legger vi til en medisin til for å blokkere det som er igjen av testosteron. Førstevalget er spironolakton, og et alternativ er cyproteronacetat som også kalles Androcur.  

Bivirkninger

Alle medisiner har bivirkninger, og det er også tilfelle med disse.

Bivirkninger av senket testosteronnivå

Når testosteronnivået blir lavere kan man savne noen av de positive effektene av testosteron. Noen får uønskede symptomer på lavt testosteron – lav sexlyst, ingen ereksjoner, depresjon, dårlig motivasjon. Dette er mer vanlig med Androcur siden dette medikamentet ofte senker testosteronnivået mer enn spironolakton. Man kan justere dosene med østrogen og testosteronblokkere, for å la testosteronnivået øke noe. For maglende ereksjoner kan man også vurdere behandling med Viagra eller Cialis, dersom dosejusteringer ikke fungerer som ønsket.  

Vi forventer i det store og hele positiv effekt på mental helse, men hos noen kan det være negative effekter. Dersom du opplever at de fysiske forandringene ikke er positive for deg, eller det oppstår energitap, humørsvingninger eller depresjon som er vanskelig å hanskes, så må du si fra til din lege slik at dere sammen kan vurdere tiltak. 

Bivirkninger av testosteronblokkere

Spironolakton kan ha bivirkninger knyttet til dens vanndrivende effekt. Noen merker at de urinerer mer; oftere eller på natta. Dette kan også føre til lavere blodtrykk slik at man kan bli raskere svimmel. Spironolakton kan også ha virkninger på nyrefunksjon og elektrolytter (salter i kroppen), så dette er noe som bør måles jevnlig med blodprøver. Diskuter fysiske bivirkninger du opplever med din lege for å justere dose eller vurdere andre tiltak.

Androcur øker risikoen for to typer godartete svulster: meningom, som er en svulst av hjernehinnen, og prolaktinom, som er en svulst i hypofysen. Disse er vanligere ved høyere doser enn det som brukes hos personer med kjønnsinkongruens; men dette er grunnen til at det er andrevalget vårt. Vi måler prolaktinnivåer i blodprøvene hos de som tar Androcur. Dersom du opplever hodepine, bør lege vurdere om du bør utredes for å ha utviklet meningom.

Bivirkninger av østrogen

Østrogen har flere bivirkninger. Det er viktig å forstå at at bivirkningene som diskuteres her, er sjeldne. Vi gir mange cis-personer østrogen siden dette er hovedingrediensen i p-piller, og det er de samme bivirkningene som gjelder uansett årsak til østrogenbehandling. Det kan også være fint å vite at den typen østrogen som brukes hos personer med kjønnsinkongruens har færre bivirkninger enn den som brukes i p-piller.  

Den viktigste bivirkningen man må kjenne til er venetrombose: dette er når man får en blodpropp i en av blodårene i beinet, som så kan forflytte seg til lungene. Denne risikoen er økt ytterligere dersom man røyker – så vi anbefaler røykestopp før man begynner med østrogen. Risikoen er også økt ved visse operasjoner, eller dersom man har hatt blodpropp før, eller om man har en familiær tendens til blodpropp. Hovedsymptomene på venetrombose er: et hovent ben på en side, eller kortpustethet og brystsmerter. Dersom dette skulle oppstå må du kontakte legevakta for å bli utredet.  

Videre kan østrogen gi økt risiko for migrene.  

Andre effekter vi oftere kan se er litt vektøkning, høyere blodtrykk, og kolesterolforandringer med østrogenbehandling. Disse er risikofaktorer for hjerte- og karsykdom, men det ser likevel ut til at østrogen ikke øker risikoen for hjerteinfarkt eller andre hjerte-/kartilstander. Lege bør måler blodtrykk og kolesterolverdier for å passe på at disse ikke går for høyt. Hvis de skulle gå for høyt, kan lege anbefale behandling. Det er viktig å ha en sunn livsstil for å forhindre hjertesykdom i fremtiden, og det betyr fysisk aktivitet, sunt kosthold, og ingen sigarettrøyking. 

Hva med risiko for kreft? Risikoen for prostatakreft blir lavere siden dette er en type kreft som trenger testosteron for å utvikle seg. Derimot øker risikoen for brystkreft med østrogenbehandling. Den blir ikke høyere enn risikoen hos ciskvinner, men høyere enn risikoen for brystkreft hos cismenn. Derfor anbefaler vi utredning av klumper på brystet, og brystkreftscreening når man er i den aldersgruppen der dette anbefales. Hos de som allerede har hatt brystkreft eller visse andre hormonbetingede krefttyper så må vi vurdere hvorvidt østrogen kan øke risikoen for tilbakefall. 

Fruktbarhet og prevensjon 

Over tid blir testiklene mindre med lavere sædvolum, og sæden inneholder færre, eller ingen, sperm.  

Med det sagt så er det viktig å forstå at man trenger bare én sperm for å gjøre noen gravid – så feminiserende hormonbehandling er ikke prevensjon. Derfor anbefaler vi prevensjon dersom du har sex som kan gjøre noen gravid – altså en penis i vagina. Kondomer er en mulighet, eller den andre partneren kan bruke andre former for prevensjon.  

Når det gjelder å bruke egen sæd til å få barn i fremtiden etter hormonbehandling, finnes det ikke store studier på dette, men vi vet at det å stoppe hormonbehandling fører til økt produksjon av sperm igjen etter flere uker eller måneder, likevel kommer man kanskje ikke helt tilbake til den tidligere normalen. Det er derfor mulig at man kan ha problemer med å gjøre noen gravid etter langvarig behandling med østrogen.  

På grunn av økt risiko for infertilitet anbefaler vi nedfrysing av sæd før oppstart av østrogen. Dette er tilgjengelig ved Andrologisk laboratorium ved OUS. Du leverer en sædprøve, som deretter fryses ned for fremtidig bruk. Ta gjerne kontakt når du eventuelt endrer kjønn/navn, slik at den fryste sæden ikke kastes fordi det personnummeret det er knyttet til ikke eksisterer lenger.

Det er ikke alltid mulig å fryse sæd, særlig hos dem som er veldig unge og har tatt pubertetsblokkere. Dette er det viktig å tenke nøye gjennom før oppstart av behandling.

Praktiske betraktninger - slik det gjøres på HKS

Dersom lege vurderer at oppstart av feminiserende hormoner er trygt og indikert, og du også samtykker i at dette er noe du ønsker, så starter vi østrogen og testosteronblokker.  

Vi begynner gjerne med spray eller plaster (alt etter hva du foretrekker), og spironolakton. 

Sprayen, Lenzetto, tas på hver morgen – etter dusj dersom du dusjer på morgenen- og vanligvis på innsiden av underarmen. Etter lufttørking i 10-15 minutter kan du kle på deg og huden absorberer østrogenet over de neste par timene. Vask hendene etter at du har påført sprayen. Det er viktig å vite at litt østrogen blir værende på huden, og kan evt. smitte over på andre som er borti huden. Derfor er det viktig å vaske huden med en klut før man leker med barn eller kjæledyr eller har hudkontakt med partnere. 

Plasteret tas på nederst på mage, og man bør variere hvor man plasserer plasteret for å unngå hudirritasjon. Man bytter plasteret to ganger i uka, 3-4 dager fra hverandre (for eksempel på onsdager og søndager). 

Spironolakton tas én gang om dagen, og Androcur tas vanligvis én gang omtrent annenhver dag i en regelmessig rytme, for eksempel på mandag/onsdag/fredag. Disse kan tas morgen eller kveld alt ettersom hva som er enklest for deg.  

Etter omtrent 4-6 uker på feminiserende hormoner måles i henhold til HKS sine rutiner østrogennivå og testosteronnivå for å se om dosene var rett, samtidig måles andre relevante verdier for å vurdere mulige bivirkninger. Dersom man har valgt en langsom opptrapping, kan man justere doser, eventuelt justere preparater i samråd med lege, og gjøre en ny vurdering igjen etter 4-6 uker. Når det oppnås en tilfredsstillende resultater, kan neste kontroll gjøres ca 3 måneder senere, og deretter vurdere noe sjeldnere oppfølging, ca hvert halvår, etterhvert hvert tredje kvartal til hvert år. I legetimene vurderes blodprøver, og egenopplevelse av effekter.

Blodprøver tas i god tid før hver legekonsultasjon. De kan tas når som helst på dagen bortsett fra for deg som bruker spray. Med spray må prøven tas rundt 6 timer etter dosen og vi anbefaler vi at du tar sprayen på motsatt arm av der du skal ha blodprøven tatt, og vasker hendene veldig godt etterpå. 

I noen tilfeller bruker vi tabletter. Dette tas to ganger om dagen, morgen og kveld. Blodprøvene må tas 6 timer etter morgendosen.  

Doser: Vi justerer vanligvis dosene for å oppnå et hormonnivåer innenfor normalområdet for kvinner, vanligvis 0,4-0,7 nmol/L for østrogen og under 1,7 for testosteron.

Etter de første par årene, vil egenopplevelse av effekter være viktig å vurdere, og på sikt er det egen opplevelse av effekter som er målet, og ikke hver enkelt blodprøve. 

Personlig tilrettelegging 

Dette er standardforløpet. Noen ønsker kanskje ikke å oppnå like mange forandringer på kroppen, kanskje det ønskes en mer androgyn kropp eller en kropp som er verken helt maskulin eller helt feminin. I så fall kan vi vurdere en dose som gir litt lavere østrogennivå eller et litt høyere testosteronnivå. Man kan også vurdere å stoppe hormoner etter en periode dersom brystvekst er tilstrekkelig og dette var den eneste forandringen som var ønsket. 

Noen ønsker også å gå litt sakte med doseøkninger, og dette er også trygt.  

Hos ungdom som har tatt pubertetsblokkere, pleier vi å anbefale nokså lav dose til å begynne med, og doseøkning opp til voksendose over 1-2 år. Dette er for å etterligne naturlig pubertet.  

Å ikke behandle er et aktivt behandlingsvalg

Valget om å starte opp kjønnsbekreftende behandling bør være en felles beslutning mellom helsepersonell og personen det gjelder. Helsepersonalets oppgave er å sikre at pasient har så god informajon om behandlingen, virkninger, bivirkninger og vanlige reaksjoner, risiko for behandlingsmisnøye osv som mulig. Vurdering av medisinske kontraindkasjoner er også helsepersonellets ansvar. Pasienten kan bidra til prosessen ved å dele sine refleksjoner og behov, på en slik måte at helsepersonell og pasient har en fruktbar samtale der helsepersonell kan sikre seg at de har gitt nok hjelp og informasjon, og snudd alle viktige “stener” i forkant av en beslutning om eventuell behandling.

Bruk av medisiner vil alltid være en avveiing basert på individuelle vurderinger av behov, som gjøres av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse, i samråd med pasienter og eventuelt foresatte. Å ikke gi behandling er ikke en nøytral handling.

Prinsipper for oppstart av hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling hos voksne med kjønnsinkongruens

• Pasienten har vedvarende kjønnsinkongruens med ønske om kjønnsbekreftende behandling

• Avklarte somatiske- og psykiske kontraindikasjoner for behandling

• Pasienten får informasjon som gir grunnlag for medvirkning og samtykke

• Pasienten forstår informasjon om forventet resultat av behandlingen, samt potensielt irreversible forandringer og mulige bivirkninger

• Muligheter for reproduksjon ivaretas

• Individuelt tilrettelagt oppfølgingsprogram – justering av behandling, relevante undersøkelser og støttende samtaler

• Pasientens livskvalitet og livsmestring hører med i vurderingen som gjøres før behandling. Utfordringer med å mestre livet er i seg selv ikke en eksklusjon for behandling.

Nasjonal faglig retningslinje for kjønnsinkongruens, Helsedirektoratet 2020

Mer informasjon:

HKS sine medisinske rutiner for feminiserende hormonbehandling:

Last ned HKS sine rutiner for feminiserende hormonbehandling her.

Last ned en hendig kortversjon av rutinene (som kan lamineres) her.

Kliniske retningslinjer:

Hembree, Wylie C. “Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 102, no. 11, Nov. 2017, pp. 3869–903, https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658.

Psykososial effekter av kjønnsbekreftende behandling for unge:

Kristina R. Olson, PhD. “Gender Identity 5 Years After Social Transition.” Pediatrics, vol. 150, no. 2, Aug. 2022, https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082.

Chen, Diane, et al. “Psychosocial Functioning in Transgender Youth after 2 Years of Hormones.” New England Journal of Medicine, vol. 388, no. 3, Jan. 2023, pp. 240–50. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206297.

Medisinske studier av kjønnsbekreftende hormonbehandling:

Irwig MS. Cardiovascular health in transgender people. Rev Endocr Metab Disord 2018;19(3):243-51.

Connelly PJ, Marie Freel E, Perry C, Ewan J, Touyz RM, Currie G, et al. Gender-Affirming Hormone Therapy, Vascular Health and Cardiovascular Disease in Transgender Adults. Hypertension 2019;74(6):1266-74.

Nota NM, Wiepjes CM, de Blok CJM, Gooren LJG, Kreukels BPC, den Heijer M. Occurrence of Acute Cardiovascular Events in Transgender Individuals Receiving Hormone Therapy. Circulation 2019;139(11):1461-2.

de Blok CJM, Wiepjes CM, Nota NM, van Engelen K, Adank MA, Dreijerink KMA, et al. Breast cancer risk in transgender people receiving hormone treatment: nationwide cohort study in the Netherlands. BMJ 2019;365:l1652.

Steensma TD, McGuire JK, Kreukels BP, Beekman AJ, Cohen-Kettenis PT. Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52(6):582-90.