Pubertetsutsettende behandling
Den nasjonale retningslinjen for kjønnsinkongruens sier følgende om pubertetsutsettende behandling:
“Hormonbehandling med analoger til gonadotropinfrigjørende hormon (GnRH-analoger) eller pubertetsutsettende hormoner er den vanligste måten å utsette pubertet på, og kan tilbys etter at puberteten har startet. En utsettelse av pubertet regnes for å være reversibel i motsetning til kjønnsbekreftende hormoner, som er delvis irreversibel. Det er ikke sikre holdepunkter for at hormonbehandlingen gir uheldige langtidseffekter for barn og ungdom se Pubertetsblokkere – reversibilitet og bivirkninger (relis.no). Det kan forekomme vanlige og plagsomme bivirkninger, mens pubertetsblokaden pågår.”
Mål med behandling
Pubertetsutsettende behandling - eller «pubertetsblokkere» - gis til personer med kjønnsinkongruens som er tidlig i pubertet for å forhindre at puberteten fortsetter, slik at kroppen ikke forandrer seg i en retning som ofte ikke er hensiktsmessig hos noen med kjønnsinkongruens.
Vi sier ofte at dette er som å trykke på pauseknappen – ingenting forandrer seg, men man kan alltids stoppe behandlingen og da fortsetter puberteten som vanlig.
Pubertetsutsettende behandling har blitt brukt siden 1980-1990-tallet hos cis-barn som kommer i for tidlig pubertet, og siden 1990-tallet hos personer med kjønnsinkongruens, og regnes som trygt og effektivt.
Behandlingen gir ungdommen mer tid uten uønskede kroppslige forandringer, der man kan å utforske kjønn og identitet. Dette gir også ungdommen mer tid til å utvikle modenhet før man tar beslutninger om å starte kjønnshormoner (østrogen eller testosteron) som kan forårsake delvis permanente, ikke-reversible forandringer på kroppen.
Hos de som ble tildelt guttekjønn ved fødsel unngår man at stemmen blir dypere, at hårvekst begynner på kropp og i ansikt, at muskel, fett og benstruktur tar en mer maskulin form, og at kjønnsorganene vokser.
Hos de som ble tildelt jentekjønn ved fødsel unngår man oppstart av menstruasjonsblødninger og brystvekst.
Målet er vanligvis å begynne pubertetsblokkere i starten av pubertet, i det som kalles Tanner stadie 2: enten når man ser litt økt størrelse på testikkel eller når man ser begynnelsen på brystvekst. Men man kan også begynne det litt senere, dersom pubertetsforandringene ikke er ferdig gjennomgått ennå. Derimot har det ingen hensikt å begynne pubertetsblokkere hos noen som allerede har gått gjennom pubertet, siden det ikke er noen pubertet igjen å blokkere.
Det er viktig å forstå at pubertetsblokkere er en midlertidig løsning, som vi kan bruke i et år eller to. Etter dette må man enten vurdere oppstart av behandling med kjønnshormoner, eller man må stoppe pubertetsblokkere for å la puberteten fortsette. Noen har kanskje som mål for sin kropp at den skal forbli slik den er i barndommen, eller pre-pubertal, for alltid. Dette er ikke trygt, så en plan for hva man skal gjøre når tiden på pubertetsblokkere er omme bør være tilstede allerede før man begynner dette, eller i hvert fall bli utforsket mens man mottar slik behandling.
Medisinen vi bruker
For å stoppe pubertet gis vanligvis en medisin som heter Leuprorelin, eller Procren. Dett er en type GnrH-analoger. Det gis som en injeksjon, for eksempel hver 3. måned (ulike doser kan gis ved ulike intervaller).
Bivirkninger
Alle medisiner har bivirkninger, og det er også tilfelle med Procren.
De første ukene kan Procren ha motsatt effekt, og øke hormonnivåene. Dermed kan man få en kort periode med økt brystvekst, eller med økt irritabilitet og ereksjoner, for eksempel. Dette er midlertidig og går over av seg selv og skjer kun etter den første dosen. Etter dette forblir hormonnivåene lave, på samme nivå som før pubertet.
Noen han få hetetokter eller svetting på Procren. Dette er veldig likt symptomer som kvinner i overgangsalderen får, og skjer ofte hos de som allerede har påbegynt puberteten slik at kroppen har vendt seg til å kjønnshormoner. Når hormonnivåene senkes oppstår disse symptomene. Disse er vanligvis ikke et veldig stort problem, og man kan ta på og av klesplagg for å holde en behagelig temperatur.
For noen kan det være vanskelig å ikke gå gjennom pubertet på samme alder som sine jevnaldrende. Dette er vanligvis likevel mindre vanskelig enn å måtte gå gjennom «feil» pubertet.
Over lengre tid kan pubertetsblokkere ha virkninger på skjelettstyrke. I tenårene forårsaker kjønnshormonene - testosteron eller østrogen - at skjelettet styrkes. Dette skjer ikke når man tar pubertetsblokkere. Dette er en av de viktigste grunnene til at vi ikke anbefaler pubertetsblokkere utover en begrenset tidsperiode på et par år. Når vi avslutter behandling med pubertetsblokkere, vil vi enten gi tilskudd av kjønnsbekreftende hormoner, eller kroppen vil starte opp sin naturlige hormonproduksjon. Da starter den naturlige prosessen med styrking av skjelettet opp.
Hos de som starter på testosteron viser studier at benstyrken kommer opp på nivå med gjennomsnittet etter 4-5 år. Hos de som starter på østrogen så forblir benstyrken litt under gjennomsnittet. Dette er veldig likt det man ser hos dem som går gjennom sen pubertet av andre/naturlige grunner. Vi vet at dette er en risikofaktor for benskjørhet og brukne ben i eldre alder.
For å unngå langtidsproblemer med benskjørhet, anbefaler vi, i tillegg til å begrense tidsperiode på pubertetsblokkere, at man får i seg nok D-vitamin (vanligvis som tilskudd), at man får i seg nok kalsium (vanligvis ved å spise meieriprodukter 1-2 ganger/dag, eller som tilskudd), og at man er fysisk aktiv.
En annen langtidseffekt er for de som ble tildelt guttekjønn ved fødsel som i fremtiden ønsker å ha kjønnsbekreftende kirurgi på kjønnsorganene. Siden pubertetsblokkere stopper vekst av kjønnsorganene er det mindre vev tilgjengelig for slike operasjoner i fremtiden; dette kan kreve at kirurgen bruker teknikker som litt mer krevende.
Fruktbarhet og prevensjon
Fruktbarhet er redusert mens man mottar pubertetsutsettende behandling. Likevel anbefaler vi bruk av prevensjon dersom dette er aktuelt basert på seksuelle aktiviteter.
Dersom man stopper pubertetsutsettende behandling og går gjennom vanlig pubertet, vil man oppnå normal fruktbarhet som kroppen er forhåndsprogrammert til.
Derimot velger de fleste som starter pubertetsutsettende behandling å gå videre med behandling med kjønnshormoner (østrogen eller testosteron). Dermed går man aldri gjennom den puberteten kroppen var programmert til. I så tilfelle forblir man uten fruktbarhet, altså kan ikke få egne barn
Så lenge man ikke har hatt operasjoner, vil man kunne velge å stoppe tilskudd av kjønnsbekreftende hormoner. Dette vil innebære at man må gå gjennom en pubertet igjen, inkludert alle de kroppslige forandringene, før man lager nok sædceller eller eggceller for fruktbarhet. Vi har per i dag ikke nok kunnskap om tilskudd av kjønnsbekreftende hormoner (østrogen/testosterontilskudd) påvirker fruktbarheten negativt, dette er noe man også må være forberedt på (spesielt for de som ble tildelt mannlig kjønn ved fødsel).
Et alternativ vil være å la puberteten fortsette før man starter med kjønnsbekreftende hormontilskudd (testosteron eller østrogen), inntil man lager nok kjønnsceller til å bevare fruktbarhet – som også ofte betyr at mange av pubertetens andre kroppslige forandringene utvikler seg, men kanskje ikke alle.
For de tildelt guttekjønn ved fødsel kan nedfrysing av sædceller gjøres nokså enkelt med levering av sædprøve. Selve analysen skjer ved Andrologisk laboratorium ved OUS (Oslo Universitetssykehus) eller et annet større sykehus. For de tildelt jentekjønn ved fødsel er dette en komplisert prosess som ikke er tilgjengelig i Norge og som dermed krever reise utenlands for en dyr prosess.
Er pubertetsutsettende behandling en eksperimentell behandling?
Pubertetsutsettende behandling har blitt brukt siden 1980-1990-tallet hos personer med for tidlig pubertet, og siden 1990-tallet hos personer med kjønnsinkongruens, og regnes som trygt og effektivt.
Enkelte aktører i Norge, Sverige og andre land har tatt til orde for at behandlingen skal klassifiseres som eksperimentell. De som sier dette mener vi ikke enda vet nok om langtidsvirkningene. De trekker da fram benskjørhet og utvikling av intellektuell modenhet som usikkerhetsmomenter knyttet til medisinen, og risiko for å angre på kjønnstransisjon som en overordet usikkerhet.
Benskjørhet: Som forklart lenger opp, kan vi måle bentetthet, og vi vet at de som starter på testosteron oppnår skjelettstyrke på nivå med gjennomsnittet etter 4-5 år på testosteron, mens hos de som starter på østrogen så forblir skjelettstyrken litt under gjennomsnittet. Dette tilsvarer forskjeller man ser hos personer som av naturlige grunner kommer sent i puberteten. Vi vet at dette øker risiko for benskjørhet i eldre alder. Derfor setter vi inn andre tiltak for å styrke skjelettet. Dette er en kjent risiko, og ikke noe eksperimentelt, og det vil dreie seg om en risiko innenfor normalvariasjonen. Pasient og helsepersonell må sammen gjøre en helhetlig vurdering av risiko i forhold til nytte av behandlingen for den enkelte.
Intellektuell modenhet: Det finnes ingen holdepunkter for å si at pubertetsblokkere påvirker langsiktig intellektuell modenhet basert på kunnskap fra de siste 40 årenes kliniske erfaring. Påstander om dette stammer fra enkeltstående dyrestudier eller enkeltstående forskere - som ikke nødvendigvis jobber med medisinsk forskning (den mest siterte og uttalte er sosiologen Michael Biggs). Det vi derimot vet, er at kjønnshormonene østrogen og testosteron, som er hormonene som driver puberteten, påvirker intellektuell modning. En person som ikke har gjennomgått pubertet vil være mer barnlig og intellektuelt umoden enn en person som er kjønnsmoden. Vi kjenner ikke til effekten at det å komme sent i puberteten har betydelig virkning på intellektuell modenhet i voksenlivet. Eventuelle langtidsvirkninger vil være innenfor normalvariasjon.
Risiko for å “angre”/manglende kunnskap om en “ny” gruppe unge transpersoner: I media er anger et ofte diskutert tema. Veldig kort kan vi si at pubertetsblokkere kan være en måte å sikre at unge tar riktig beslutning, ved at de får bedre tid til å tenke seg om, og slipper å bli forstyrret av det psykiske stresset knyttet til en kropp som utvikler seg raskt i “feil retning”.
Avhengig av hvor strenge kriterier man har for å gi pubertetsutsettende behandling, vil det alltid være noen som avbryter behandlingen uten å fortsette med kjønnsbekreftende hormoner, fordi de har fått ro til å tenke seg om. Det gjøres hele tiden studier av unge mennesker med kjønnsinkongruens. Alle studier som er gjort de siste årene bekrefter trender vi har sett lenge: de som oppsøker helsehjelp på grunn av kjønnsinkongruens ser ut til å ha en stabil kjønnsidentitet over tid, og angerprosenten er lavere enn de fleste andre medisinske intervensjoner. Det betyr ikke at det ikke finnes noen som vil angre. Les mer om anger her og om forskning på barn og unge her.
Noen ganger nevnes Sverige eller England som land som har strammet inn eller stoppet behandling for personer under 18 år. Dette stemmer ikke helt. I Sverige er det anbefalt at behandling av ungdom underlegges et medisinsk kvalitetsregister eller forskning, men i de samme anbefalingene sies det at det må gjøres individuelle vurderinger av behov da behandling uavhengig av opprettelsen av dette. Foreløpig er det ikke opprettet, og behandling gis på mer eller mindre samme måte som før - der individuell vurdering av behov er sentral. I England har domstoler avgjort at beslutninger om medisinsk behandling må gjøres av helsepersonell. Det er laget en plan om å desentralisere helsetilbudet i England, på grunn av årelange køer. Det er satt ned en kommisjon som skal vurdere helsetilbudet til barn med kjønnsinkongruens i England.
En lang rekke medisinske institusjoner har gått ut med uttalelser som understreker at pubertetsblokkere ikke er eksperimentell behandling. En studie i forskningstidsskriftet Transgender Health oppsummerer de medisinske argumentene.
“[P]rovision of puberty delaying medications to adolescents with gender dysphoria is not experimental, or at least not any more experimental than standard pediatric practice when there are no licensed treatment options for a pediatric patient population”
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7430465/ Giordano S, Holm S. Is puberty delaying treatment 'experimental treatment'? Int J Transgend Health. 2020 Apr 11;21(2):113-121. doi: 10.1080/26895269.2020.1747768. PMID: 33015663; PMCID: PMC7430465.
Å ikke behandle er et aktivt behandlingsvalg
Det er viktig også å ha i mente at en av de tingene man ønsker å avhjelpe ved bruk av pubertetsblokkere hos transungdom, er psykisk stress og lidelse. Psykisk stress har langsiktige negative effekter på hjernens utvikling, i tillegg til hvordan det kan påvirke livsutfoldelse, sosiale relasjoner, emosjonell utvikling, konsentrasjon og skolegang her og nå. Personer som i framtiden kommer til å leve som et annet kjønn enn de ble tildelt ved fødsel, kan også spares for framtidig kjønnsdyfori, skam eller krevende operasjoner ved hjelp av pubertetsbokade.
Standards of Care versjon 8 sier: «For example, allowing irreversible puberty to progress in adolescents who experience gender incongruence is not a neutral act given that it may have immediate and lifelong harmful effects for the transgender young person (Giordano, 2009; Giordano & Holm, 2020; Kreukels & Cohen-Kettenis, 2011)» Coleman et al 2022, s S48.
Bruk av medisiner vil alltid være en avveiing basert på individuelle vurderinger av behov, som gjøres av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse, i samråd med pasienter og foresatte. Å ikke gi behandling er ikke en nøytral handling.
Går alle som mottar pubertetsutsettende behandling over på livslang hormonbehandling?
HKS har erfaring med at noen ungdom som har fått tilbud om eller startet behandling med pubertetsblokkere, har avbrutt behandlingen. De har opplevd at behandlingen ga dem ro til å tenke seg om. De har hatt ulike grunner, som at de vil gå tilbake til å leve som tildelt kjønn, at de kan leve med noen av de kroppslige endringene selv om de har en annen kjønnsidentitet, eller at de vil utsette beslutningen om hvilken behandling de ønsker til et senere tidspunkt etter puberteten.
Andre ungdom faller til ro når de starter opp med pubertetsutsettende behandling, fordi det frigjør kapasitet til å tenke på andre ting enn at kroppen endrer seg i “feil” retning. En studie fra Nederland viser at 98% av de som startet på pubertetsutsettende behandling, etter strenge utvalgskriterier, om lag ti år senere levde som transkjønnede. Det finnes mange studier som viser at ca 80-95% av unge som kommer ut som transkjønnet etter pubertetens oppstart, eller 12 års alder, fremdeles identifiserer seg som transkjønnet etter 5-10 år. Uavhengig av om de har gjennomgått noen medisinsk behandling eller ikke.
Les mer om mulighet for å ombestemme seg her
Mer informasjon:
Kliniske retningslinjer:
Hembree, Wylie C. “Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 102, no. 11, Nov. 2017, pp. 3869–903, https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658.
Psykososial effekter av pubertetsutsettende og kjønnsbekreftende behandling for unge:
Turban JL, King D, Carswell JM, Keuroghlian AS. Pubertal Suppression for Transgender Youth and Risk of Suicidal Ideation. Pediatrics. 2020 Feb;145(2):e20191725. doi: 10.1542/peds.2019-1725. Erratum in: Pediatrics. 2021 Apr;147(4): PMID: 31974216; PMCID: PMC7073269. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31974216/
Kristina R. Olson, PhD. “Gender Identity 5 Years After Social Transition.” Pediatrics, vol. 150, no. 2, Aug. 2022, https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082
Chen, Diane, et al. “Psychosocial Functioning in Transgender Youth after 2 Years of Hormones.” New England Journal of Medicine, vol. 388, no. 3, Jan. 2023, pp. 240–50. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206297
Studier av sikkerhet fra bruk av pubertetsutsettende behandling på cis-barn som har kommet svært tidlig i pubertet:
Bertelloni S, Baroncelli GI, Ferdeghini M, Menchini-Fabris F, Saggese G. Final height, gonadal function and bone mineral density of adolescent males with central precocious puberty after therapy with gonadotropin-releasing hormone analogues. European journal of pediatrics. 2000;159(5):369-74.
Luo X, Liang Y, Hou L, Wu W, Ying Y, Ye F. Long‐term efficacy and safety of gonadotropin‐releasing hormone analog treatment in children with idiopathic central precocious puberty: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Endocrinology. 2021;94(5):786-96.
Eugster EA, Clarke W, Kletter GB, Lee PA, Neely EK, Reiter EO, et al. Efficacy and safety of histrelin subdermal implant in children with central precocious puberty: a multicenter trial. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2007;92(5):1697-704.
