Maskuliniserende hormonbehandling
Den nasjonale retningslinjen for kjønnsinkongruens sier følgende om behandling:
Hormonell behandling av voksne
Hormonell behandling av voksne utføres i hovedsak i spesialisthelsetjenesten etter henvisning fra pasientens fastlege. Det kan vurderes oppstart hos fastlege, avtalespesialist eller privat aktør. Dette forutsetter kompetanse på feltet og skjer i et samarbeid/faglig nettverk med regionale sentre i spesialisthelsetjenesten.
Oppfølging av behandling, kontroller og justering av dosering av legemidler kan utføres hos fastlegen, eller ved lokale sykehus i samarbeid med regionalt senter og/eller nasjonal behandlingstjeneste.
Hormonell behandling vil være aktuelt uten at alle kriterier for å sette en diagnose anses for oppfylt. Dette gjelder for eksempel når pasienter har startet behandling i utlandet eller ved selvmedisinering.
Nasjonal faglig retningslinje for kjønnsinkongruens, Helsedirektoratet 2020
Før du starter opp behandling
Formålet med teksten er å gi overordnet informasjon om såkalt maskuliniserende hormonbehandling, altså behandling med testosteron, for personer med kjønnsinkongruens.
Dette er generell informasjon. En lege må sette dette i sammenheng med din situasjon. Vi anbefaler også samtaler med en sexolog og/eller andre med god kunnskap om transpersoner, som kan gi informasjon om de ulike erfaringene personer på denne typen behandling kan ha. Det kan være for eksempel sosiale erfaringer knyttet til å gå gjennom en ny type “pubertet”, eller strategier for å bli kjent på nytt med sin seksualitet etter hvert som kropp og sinn går gjennom endringer. Disse temaene kan også diskuteres med en lege underveis, som kan hjelpe til å justere doser i henhold til dine personlige erfaringer og behov. Før du starter opp bør du også ha snakket med dine behandlere om mulighet for anger og behandlingsmisnøye, og hvilke strategier du har for å ta tak i denne typen opplevelser.
Mål med behandling
Testosteronbehandling tilbys de som ønsker kroppsjusterende behandling som forandrer kroppen i en mer tradisjonell mannlig retning for å oppnå en kropp som er mer i linje med kjønnsidentiteten. Det overordnede målet er at man skal føle seg bedre mentalt. Og selv om det sannsynligvis er direkte effekter fra testosteron på hjernen så er det først og fremst de fysiske forandringene som gjør at mange føler seg bedre på testosteron.
Her er de viktigste fysiske forandringene som kan forventes:
Noen av endringene er permanente – så dersom man slutter å ta testosteron i fremtiden, forblir disse forandringene en del av kroppen. Dette inkluderer dypere stemme, vekst av klitoris, hårtap på hode, forandringer i benstruktur (særlig i ansikt), og til en viss grad kropps-/ansiktsbehåring.
Andre forandringer er reversible – de forsvinner dersom man stopper testosteron i fremtiden. Dette inkluderer forandringer i fett- og muskelfordeling (mer fett rundt mage og mindre rundt hofter, og generell økt muskelmasse), og opphør av menstruasjon.
Disse effektene skjer over tid. Man kan se noen effekter etter bare noen måneder – opphør av menstruasjon er kanskje den viktigste tidlige effekten. Men andre forandringer kan ta år før man ser full effekt – hårvekst og muskel-/fettfordeling, for eksempel.
Det er viktig å merke seg at det er noen ting som IKKE forandres. Man blir ikke høyere; skulderbredde forandres ikke; bryster forsvinner ikke; og bortsett fra vekst av klitoris så ser man ikke mange forandringer i kjønnsorganene.
Bivirkninger
Alle medisiner har bivirkninger, og det er også tilfelle med testosteron.
Uønskede virkninger av testosteron
Noen av disse er veldig vanlige – først og fremst akne (altså kviser), som man kan behandle med ansiktsrens og kremer slik som man gjør hos alle andre med kviser. Noen ganger trenger man sterkere medisiner og da kan din lege vurdere å henvise til hudlege.
Mange er bekymret for hårtap på hodet, og dette er en reell bivirkning av testosteron. Dette ser man særlig hos de som har mannlige slektninger med hårtap. Det er vanligvis noe som vanligvis oppstår gradvis over tid og vil gi effekt etter mange år. Dersom det blir et stort problem kan man vurdere de samme tiltakene som vi tilbyr cis-menn – dette er kremer som man smører direkte på hodebunnen, som også kan ha bvirkninger som da må diskuteres med lege.
Man kan også oppleve tørr skjede over tid, da skjeden behøver østrogen for å forbli fuktig. Dette kan være ubehagelig, særlig ved sex. Dersom dette blir et problem kan du sammen med lege vurdere østrogenkrem til skjeden, som er så lav dose at det ikke forårsaker østrogeneffekter på resten av kroppen.
Man kan som sagt forvente positiv effekt på mental helse. Noen beskriver økt motivasjon og positive forandringer i sexlyst som resultat av testosteronpåvirkning. Men hos noen kan nettopp dét være negative effekter – dette kan være for høy sexlyst (som vanligvis roer eller jevner seg over tid), men det kan også være humørsvingninger, depresjon, osv. Dersom du opplever dette må du si fra til lege og dere kan vurdere hvorvidt dere trenger å justere testosterondose eller ikke.
Hva med mer alvorlige bivirkninger?
Det har vært mye snakk om økt risiko for hjertesykdom med testosteron. Leger og forskere kan dokumentere endringer i sekundære risikofaktorer for hjertesykdom - slik som vektøkning, økt blodtrykk og kolesterolforandringer - i en retnings som er mer vanlig for cis-menn enn for cis-kvinner. Det er nok slik at man får både det gode og det dårlige når man forandrer kroppen i en mannlig retning – og økt risiko for hjertesykdom er noe man erfarer hos menn, sammenlignet med kvinner. Din lege bør derfor måle blodtrykk og kolesterolverdier for å passe på at disse ikke går for høyt (og hvis de gjør det kan lege anbefale behandling). Det er viktig å ha en sunn livsstil for å forhindre hjertesykdom i fremtiden; det betyr fysisk aktivitet, sunt kosthold, og ingen sigarettrøyking.
Det er ikke oppdaget noen økt risiko for noen former for kreft. Likevel kan man fortsatt få brystkreft, livmorshalskreft og andre former for kreft selv om man tar testosteron. Så dersom du skulle finne en klump på brystet eller ha unormale vaginalblødninger så må dette utredes, akkurat som i alle andre med disse organene. I personer som allerede har hatt noen former for kreft så må lege vurdere hvorvidt testosteron kan øke risikoen for tilbakefall. Dette gjelder noen former for hormonbetingede krefter, slik som brystkreft og livmorkreft.
En siste bivirkning er økt hemoglobinnivå – dette er det motsatte av anemi, og vi kaller det polycytemi. Dette bør derfor lege måle i blodprøvene som bør tas med jevne mellomrom; dersom dette oppstår kan du sammen med lege justere testosterondose eller evt. vurdere andre tiltak.
Fruktbarhet og prevensjon
Menstruasjonen stopper gjerne nokså raskt med testosteron, for noen tar det opp til 6 måneder.
Men uansett om menstruasjon har stoppet eller ikke: det er fortsatt mulighet for å bli gravid. Siden testosteron skader foster ved evt. graviditet, må du bruke prevensjon dersom du har sex som kan gjøre deg gravid – altså en penis i vagina. Kondomer er en mulighet, eller eventuelt forskjellige progesteron-prevensjon slik som p-stav, spiral, p-sprøyte, eller minipiller. Progesteron forårsaker INGEN forandringer på kroppen i en feminin retning, i motsetning til vanlige p-piller.
Av samme grunn anbefaler vi graviditetstest før oppstart i alle som skal begynne på testosteron.
Hva med å bli gravid eller bruke egne egg til å lage et barn i fremtiden dersom man har tatt testosteron?
Vi har ikke store studier på dette. Det vi vet er at – akkurat som når man stopper p-piller – så begynner menstruasjonen igjen innen noen måneder etter at man stopper testosteron. Vi vet også at det er mange som har blitt gravide, eller tatt ut egg, etter å ha tatt testosteron. Men vi vet ikke helt sikkert om det er like enkelt å bli gravid eller om eggene er like friske etter å ha vært i en kropp med høyt testosteronnivå. Derfor er det noen som velger å fryse eggene sine før de starter testosteron. Dette er ikke tilgjengelig offentlig for transpersoner i Norge, så det må man da betale for privat selv. Det er ikke alltid mulig å fryse egg, særlig hos dem som er veldig unge og/eller har tatt pubertetsblokkere.
Praktiske betraktninger
Når du kommer så langt som til oppstart av testosteronbehandling, kan du velge mellom ulike preparater tilgjengelig i Norge. På HKS brukes det gradvis opptrapping, med hyppige blodprøvekontroller og legekonsultasjoner inntil du når blodprøveverdier, og finner praktiske preparater som fungerer godt for deg.
Testosterongel
Følger man HKS sin rutine begynner man gjerne med testosterongel – Tostran (alternativt Testogel eller Testavan, som alle har samme virkestoff, men ulike oppløsninger/doseringer).
Dette påføres hver morgen – etter dusj dersom du dusjer på morgenen- og vanligvis på skulderen eller øvre brystkasse. Etter lufttørking i 10-15 minutter kan du kle på deg og huden suger opp testosteron over de neste par timene. Vask hendene etter at du tar på testosteronen.
Det er viktig å vite at litt testosteron blir værende på huden, og kan evt. smitte over på andre som er borti huden. Derfor er det viktig å vaske huden med en klut før man leker med barn eller kjæledyr eller har hudkontakt med partnere.
Etter en måned på testosteron så måles testosteronnivå for å se om dosen var rett.
Blodprøven tas rundt 6 timer etter morgendose av testosteron; vi anbefaler at du tar testosterongelen på motsatt skulder av der du skal ha blodprøven tatt, og vasker hendene veldig godt.
Dosen justeres vanligvis inntil du oppnår et testosteronnivå innenfor normalområdet for menn, vanligvis 14-28 nmol/L. Når vi har funnet en dose som er tilfredsstillende så kan du sjekke blodprøver og snakker med lege sjeldnere, først etter 3. måneder og senere hver 6. måned eller sjeldnere når du har fulgt samme dose over tid og alt fungerer godt.
Injeksjoner med testosteron
Noen ønsker etter hvert å bytte til en injeksjon – Nebido. Denne gis som injeksjon i en muskel med jevne mellomrom – vanligvis ca. hver 10.-14. uke. Intervallet kan forandres til kortere eller lengre mellomrom for å opprettholde rett testosteronnivå. Dersom vi bytter til testosteroninjeksjoner må vi på ny måle testosteronnivåer med jevne mellomrom for å finne rett dose. På HKS måles i starten blodverdier to uker etter og to uker før hver injeksjon for å se at hormonverdiene ikke går altfor høyt eller altfor lavt. Når rett dose og intervall er funnet, kan blodprøvekontrollene gjøres sjeldnere.
Oppfølging hos fastlege
Selv om man starter opp behandling på NBTK, hos privat endokrinolog eller annen lege, eller hos HKS, vil det være fastlege som følger opp blodprøver og behandling på sikt. Fastlege kan konsultere med legen som startet opp behandlingen, eller med HKS, dersom de har spørsmål om oppfølgingen.
Personlig tilrettelegging
Det som er beskrevet over er et standardforløp. Noen ønsker kanskje ikke å få like mange forandringer på kroppen, kanskje det ønskes en mer androgyn kropp eller en kropp som er verken helt maskulin eller helt feminin. I så fall kan vi vurdere en dose som gir litt lavere testosteronnivå. Man kan også vurdere å stoppe testosteron etter at noen av de permanent forandringene er oppstått dersom man, for eksempel, er mest interessert i dypere stemme.
Noen ønsker også å gå litt sakte med doseøkninger, og dette er også trygt.
Hos ungdom som har tatt pubertetsblokkere, pleier vi å anbefale nokså lav dose til å begynne med, og doseøkning opp til voksendose over 1-2 år. Dette er for å etterligne naturlig pubertet.
Hos noen fortsetter menstruasjonsblødninger til tross for testosteronnivå i målområdet. I så fall vurderer vi ofte å begynne progesteronbehandling eller andre tiltak for å stoppe blødningene.
Å ikke behandle er et aktivt behandlingsvalg
Valget om å starte opp kjønnsbekreftende behandling bør være en felles beslutning mellom helsepersonell og personen det gjelder. Helsepersonellets oppgave er å sikre at pasient har så god informasjon om behandlingen, virkninger, bivirkninger og vanlige reaksjoner, risiko for behandlingsmisnøye osv som mulig. Vurdering av medisinske kontraindkasjoner er også helsepersonellets ansvar. Pasienten kan bidra til prosessen ved å dele sine refleksjoner og behov, på en slik måte at helsepersonell og pasient har en fruktbar samtale der helsepersonell kan sikre seg at de har gitt nok hjelp og informasjon, og snudd alle viktige “stener” i forkant av en beslutning om eventuell behandling.
Bruk av medisiner vil alltid være en avveiing basert på individuelle vurderinger av behov, som gjøres av helsepersonell med tilstrekkelig kompetanse, i samråd med pasienter og eventuelt foresatte. Å ikke gi behandling er ikke en nøytral handling.
Mer informasjon
Prinsipper for oppstart av hormonell og kirurgisk kjønnsbekreftende behandling hos voksne med kjønnsinkongruens
• Pasienten har vedvarende kjønnsinkongruens med ønske om kjønnsbekreftende behandling
• Avklarte somatiske- og psykiske kontraindikasjoner for behandling
• Pasienten får informasjon som gir grunnlag for medvirkning og samtykke
• Pasienten forstår informasjon om forventet resultat av behandlingen, samt potensielt irreversible forandringer og mulige bivirkninger
• Muligheter for reproduksjon ivaretas
• Individuelt tilrettelagt oppfølgingsprogram – justering av behandling, relevante undersøkelser og støttende samtaler
• Pasientens livskvalitet og livsmestring hører med i vurderingen som gjøres før behandling. Utfordringer med å mestre livet er i seg selv ikke en eksklusjon for behandling.
Nasjonal faglig retningslinje for kjønnsinkongruens, Helsedirektoratet 2020
HKS sine medisinske rutiner for feminiserende hormonbehandling:
Last ned HKS sine rutiner for maskuliniserende hormonbehandling her.
Last ned en hendig kortversjon av rutinene (som kan lamineres) her.
Kliniske retningslinjer:
Hembree, Wylie C. “Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline.” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 102, no. 11, Nov. 2017, pp. 3869–903, https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658.
Medisinske studier av kjønnsbekreftende hormonbehandling:
Irwig MS. Cardiovascular health in transgender people. Rev Endocr Metab Disord 2018;19(3):243-51.
Connelly PJ, Marie Freel E, Perry C, Ewan J, Touyz RM, Currie G, et al. Gender-Affirming Hormone Therapy, Vascular Health and Cardiovascular Disease in Transgender Adults. Hypertension 2019;74(6):1266-74.
Nota NM, Wiepjes CM, de Blok CJM, Gooren LJG, Kreukels BPC, den Heijer M. Occurrence of Acute Cardiovascular Events in Transgender Individuals Receiving Hormone Therapy. Circulation 2019;139(11):1461-2.
de Blok CJM, Wiepjes CM, Nota NM, van Engelen K, Adank MA, Dreijerink KMA, et al. Breast cancer risk in transgender people receiving hormone treatment: nationwide cohort study in the Netherlands. BMJ 2019;365:l1652.
Steensma TD, McGuire JK, Kreukels BP, Beekman AJ, Cohen-Kettenis PT. Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: a quantitative follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52(6):582-90.
Psykososial effekter av kjønnsbekreftende behandling for unge:
Kristina R. Olson, PhD. “Gender Identity 5 Years After Social Transition.” Pediatrics, vol. 150, no. 2, Aug. 2022, https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082.
Chen, Diane, et al. “Psychosocial Functioning in Transgender Youth after 2 Years of Hormones.” New England Journal of Medicine, vol. 388, no. 3, Jan. 2023, pp. 240–50. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206297.
